選定療養費とは？紹介状なしの大病院受診でかかる追加費用の仕組みを解説

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選定療養費とは、紹介状を持たずに対象の大きな病院を受診したときなどに、診察や検査の自己負担とは別にかかる「特別の料金」です。医科の初診では7,000円以上が制度上の下限で、実際の金額は病院ごとに決まっています。

大きな病院の料金案内で、いつもの診療費とは別の金額を見て戸惑った方もいると思います。かかるかどうかは、病院の種類と、紹介状の有無や受診する事情で決まります。

この記事では、選定療養費の金額と対象になる病院、初診・再診でかかる条件、料金が求められない場合と受診前の確認事項を解説します。

選定療養費とは診療費に加わる特別の料金

紹介状なしの大病院受診に伴う選定療養費は、通常の診療費に上乗せされる負担です。金額を見るときは、初診か再診か、医科か歯科かを分けて捉えると、自分に関係する欄が分かります。

診察や検査の自己負担と分けて支払う

公的医療保険を使う診察や検査では、医療費のうち定められた割合を患者さんが負担します。紹介状なしの受診などに伴う特別の料金は保険の対象外であり、その料金自体を全額負担する仕組みです。

厚生労働省は医療保険制度を所管する国の機関で、その案内でも通常の自己負担と特別の料金は分けて示されています。会計で支払う額を見積もるときに必要なのは、この2つの区別です。特別の料金だけを見て受診全体の支払額と捉えると、診察や検査にかかる分を見落としてしまいます。

初診・再診と医科・歯科で金額が違う

国の制度で定められた金額は、次のとおりです。再診の欄は、病院からほかの医療機関への紹介状を渡された後も、その病院を受診し続ける患者さんが対象になります。

金額には消費税分が含まれ、「以上」は病院が設定する金額の下限を表します。全国の病院で同じ金額を支払うという意味ではなく、受診先の設定額によって負担が変わる点が大切です。

医科の初診と歯科の初診では下限が違うため、病院の料金案内でも受診する診療科に対応する欄を読む必要があります。診察や検査の内容が決まる前に、特別の料金と合わせた総額をこの表だけで計算することはできません。

病院の案内で実際の設定額を読む

受診先が決まっているなら、病院のウェブサイトにある外来案内や「紹介状をお持ちでない方へ」といったページが、設定額を調べる場所です。「初診時選定療養費」「特別の料金」など、案内に使われる名称も手掛かりになります。

表示された額を読む際には、初診と再診のどちらの料金なのか、通常の診療費に加わる額なのかを分けます。すでにその病院へ通っている場合も、料金の名称だけから自分の受診区分を決めると、説明と食い違うおそれがあります。

該当する欄が分からなければ、受診予定の病院の予約窓口へ電話し、希望する診療科と紹介状の有無を伝えて金額を確かめましょう。

料金の対象は病院の種類と受診の事情で決まる

対象の病院では、ほかの医療機関からの紹介状を持たずに初診を受けると、特別の料金が原則としてかかります。病院が大きく見えるかどうかよりも、制度上どの種類の病院に当たるかが判断の出発点です。

対象となる3種類の病院

対象には、高度な医療を担う病院や、地域の医療機関から紹介された患者さんの診療を担う病院が含まれます。「一般病床」は、一般の入院診療に使われるベッドの区分を指す言葉です。

表のうち、地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関には一般病床200床以上という条件があります。名称と病床の条件を組み合わせて見る必要があり、建物の規模だけでは対象かどうかを判断できません。

紹介状を持たずに初診を受ける場面

ほかの医療機関からの紹介状なしで対象病院の初診を受ける患者さんは、特別の料金の対象になります。受診先を自分で選んで予約する場面では、診療の予約と紹介状の扱いを分けて捉える必要があります。

紹介状は、診断や治療の経過を医師からほかの医師へ伝える書類です。予約できたという事実だけで紹介状を持っている扱いになるわけではないため、予約時には書類の有無が受診先へ正しく伝わっているかが大切になります。

ただし、救急の患者さんなど、紹介状がなくても料金を求めてはならない区分があります。対象病院の初診という条件だけで支払いを決めず、受診する事情も合わせて扱われます。

通院歴があるときも受診内容を伝える

過去に受診した病院へ行くなら、今回どの診療科をどのような理由で受診するのかによって、病院側の確認が必要です。診察券を持っているという情報だけでは、今回の特別の料金の扱いまでは判断できません。

同じ病院の別の診療科から院内で紹介された患者さんは、初診の特別の料金を求めなくてもよい区分に挙げられています。自分で別の科の診察を希望する場合と、院内の紹介によって受診する場合は、受診に至る経緯が違います。

以前の通院歴や院内紹介があるときは、受診予定の病院の予約窓口へ電話でその経緯を伝え、今回の診療科での扱いを確かめましょう。

選定療養費とは何のために設けられた制度か

この料金を設ける目的は、大きな病院に外来が集中する状況を和らげ、地域の医療機関と専門的な医療を担う病院の分担を進めることです。地域で診てもらい、必要なときに紹介で大きな病院へ進む流れを支えています。

外来の集中による待ち時間と負担を和らげる

一部の病院へ外来の患者さんが集中すると、待ち時間が長くなり、勤務する医師の負担も課題になります。日常的な診療から専門的な検査や治療まで同じ病院に集まると、その病院で担う診療の範囲も広がります。

特別の料金は、受診先を選ぶときに紹介を経るかどうかを意識する仕組みの1つです。大きな病院の予約を探す前に地域の医療機関で診療を受ける流れが、制度の前提になっています。

料金を支払う額と診療の順番は、それぞれ異なる内容です。特別の料金を払えば希望する順番や待ち時間が保証される、という性質の制度ではありません。

地域で診療を受け、必要な医療につながる

地域の医療機関を入り口にすると、今の症状に対して診療を受け、専門的な検査や治療が必要かを判断してもらえます。大きな病院への紹介が必要になったときに、その病院へ進む流れです。

たとえば、体の不調が気になり、大きな病院で診てもらいたいと考えた場面でも、まず普段の通院先で症状を伝えられます。自分で重い病気か軽い病気かを決めてからでなければ地域の医療機関へ行けない、ということではありません。

受診先の大きさだけで安心を決めるより、今必要な診療を受けられるかどうかが大切です。紹介で大きな病院へ進む道があると分かれば、地域で診てもらうことと専門的な医療を受けることをつなげて捉えられます。

専門的な診療の後は地域へ戻る流れがある

病状が落ち着いた後に地域の医療機関へ戻ることも、大きな病院との分担に含まれます。専門的な診療を受ける期間と、地域で経過を見てもらう期間を病状に応じて分ける流れです。

大きな病院からほかの医療機関へ紹介する判断には、今後の診療をどこで続けるかという意味があります。患者さんにとっては通院先が変わるため、料金だけでなく、移った先で何を診てもらうのかが分かる説明も必要です。

紹介を受けるときは、今かかっている病院の診察で、地域へ移った後の診療内容と病状が変わったときの連絡先を確かめましょう。

追加の料金が求められない場合

紹介状がなくても、特別の料金を求めてはならない場合と、病院の判断で求めなくてもよい場合があります。両者は扱いが違うため、自分の事情がどちらに当たるのかを分けて読む必要があります。

救急や公費負担医療などの区分

救急の患者さんや、一定の公費負担医療の対象者などは、初診・再診とも特別の料金を求めてはならない区分です。公費負担医療とは、定められた条件に応じて国や自治体が医療費を負担する制度を指します。

公費負担医療の対象かどうかは、利用している制度の内容によって決まります。国の制度なのか、特定の障害や病気に着目した自治体の制度なのかまで伝わると、病院側も適用区分を確認しやすくなります。

がん検診後の精密検査は病院の判断となる

特定健康診査やがん検診などで精密検査を受けるよう指示された患者さんは、初診の特別の料金を求めなくてもよい対象です。精密検査は、検診で指摘された点を詳しく調べるための検査を指します。

この区分は病院の判断になるため、「要精密検査」と書かれた結果があれば一律に料金がかからない、とまでは言い切れません。検診を受けたという経歴だけでなく、結果として精密検査の指示を受けたという受診理由が判断に関係します。

検診結果を受け取って病院の予約を取るなら、受診先の予約窓口へ電話で精密検査の指示がある旨を伝え、特別の料金の扱いと持参する書類を確かめましょう。料金への不安を予約の段階で整理できれば、検査の日程も決めやすくなります。

夜間・休日の受診は緊急性を分けて扱う

休日や夜間に救急で受診する患者さんも、初診の特別の料金を求めなくてもよい例に含まれます。病院が直接受診する必要を特に認めた場合や、その診療科が地域にほかにない場合などにも、病院が判断する余地があります。

ただし、急ぎでない時間外の受診や自己都合の受診は、この扱いに当たりません。料金を避けるために受診時刻を変えるといった選び方では、救急としての受診事情を満たさないためです。

急いで診療を受ける必要があるときは、紹介状や料金の心配で受診を遅らせず、救急の医療機関に症状を伝えてください。特別の料金の扱いより、必要な診療を受けることが先になります。

再診で料金がかかるのは地域への紹介後も通うとき

再診の特別の料金は、病院からほかの医療機関への紹介状を渡されたのに、その病院へ通い続ける患者さんが対象です。通院回数だけで決まる料金と捉えると、対象となる条件を取り違えてしまいます。

ほかの医療機関への紹介が判断の分かれ目

再診の料金では、大きな病院での診療を地域へ引き継ぐよう紹介された経緯が重要です。初診時に紹介状を持参したかどうかと、通院後に地域へ紹介されたかどうかは、異なる場面の条件になります。

• 大きな病院での診療 … 専門的な検査や治療を受ける期間
• 地域への紹介 … ほかの医療機関への紹介状を受け取る段階
• 同じ病院での再診 … 紹介後も受診し続けると特別の料金の対象

大きな病院での継続診療が必要とされている場面と、紹介後も自分の希望で通い続ける場面を分ける必要があります。

通い続けたい理由を診察で整理する

地域への紹介を受けたあとも、慣れた病院から離れることを考えると不安になるのも無理はありません。ただ、検査を続けられるか、症状が変わったらどこへ連絡するかなど、不安の内容が分かれると必要な説明も違ってきます。

今かかっている病院の診察で、通院を続けたい理由と、紹介先での診療に不安を感じる点を伝えましょう。

特別の料金を支払うかどうかを決める前に、今後どの医療機関で何を診てもらうのかが分かれば、病院に残りたい理由も整理できます。料金の負担と診療上の必要性を混ぜずに話すと、説明を受けたい点が伝わりやすくなります。

再診の料金案内と今後の通院予定を照らし合わせる

再診の対象となる患者さんは、受診先の再診時の料金案内を見ておきましょう。医科3,000円以上、歯科1,900円以上は制度上の下限であり、病院が定める額が今後の通院費に加わるためです。

紹介状を受け取った後の通院先が曖昧なままだと、地域での診療を始める予定と、大きな病院に引き続き通う予定が重なります。どちらの病院の予約なのかを区別して予定を整理することが、再診の料金の説明を自分の通院に結びつける助けになります。

追加負担は外来の受診先選びにも関わる

特別の料金は受診先を選ぶときの判断材料になりますが、必要な診療を控える理由にするのは避けたいところです。負担の大きさに加え、地域で受けられる診療や受診の緊急性も合わせて捉える必要があります。

料金の差が病院を選ぶ動機に影響する

受診先を自分で選べる場面では、料金も選択に関わる要素です。大きな病院を希望する理由と、追加の負担をどう捉えるかが重なって、実際の受診先を決めることになります。

韓国の国民健康保険に加入し軽い病気で受診した206,947人や、台湾の国民健康保険で軽い病気の受診先を調べた研究では、自己負担を増やす政策の後に、より大きな病院を選ぶ割合や確率が下がる方向の結果が報告されています¹⁾²⁾。

日本で受診先を選ぶときも、金額を見て診療そのものを諦める前に、地域の医療機関で診てもらう道があります。受診するかどうかと、どの病院から診療を始めるかを分けて捉えると、費用への対応を具体的に決めやすくなります。

地域の医療機関への信頼も選び方を左右する

地域へ通うかどうかを判断するには、費用の差に加え、そこで受けられる診療への納得が必要です。紹介先で自分の病気を診てもらえると分かることが、通院先を変える不安の整理につながります。

中国・温州の1,829人に仮の受診場面を尋ねた調査では、病院と診療所の診療の質が揃う想定のほうが、差が大きい想定よりも、自己負担の違いが選択に影響すると答えた割合が高くなりました³⁾。一方、スウェーデンの地域データを用いた分析では、比較的小さな金額の範囲での窓口負担の差は、医師への受診回数に意味のある影響を与えませんでした⁴⁾。

こうした制度や想定条件による違いも踏まえ、日本でも料金だけから受診先を決めず、紹介先で続ける診療の内容を判断材料にするのがよいでしょう。費用の説明と診療の説明の両方が揃うと、自分が何に不安を感じているかも分かりやすくなります。

費用への不安で必要な受診を遅らせる影響

追加の料金を意識するときほど、診療が必要な状態かどうかを先に捉える姿勢が大切です。負担を避けたいという気持ちだけで受診を控えると、体の状態に応じた対応が遅れるおそれがあります。

米国の高齢者向け公的医療保険に加入する899,060人を比べた研究では、外来の自己負担を上げた保険で外来受診が減り入院が増え、香港の公立病院の救急外来を利用した5,441,679人の研究では、料金引き上げ後に緊急でない受診だけでなく緊急の受診も減りました⁵⁾⁶⁾。

日本の特別の料金には救急などの例外があるため、費用が心配なときも自分で受診の必要性を低く見積もるのは避けたいところです。症状が変わって受診を迷うときは、今かかっている医療機関へ電話し、変化した症状を伝えて受診の目安を確認してください。

受診前の準備で追加負担を避ける

急ぎでない大病院の受診では、地域の医療機関で診療を受け、必要に応じて紹介状を持って受診する流れが基本です。受診先の料金案内と自分の受診事情を照らし合わせれば、当日の会計で初めて負担を知る状況を減らせます。

地域で診てもらってから紹介先へ進む

今かかっている医療機関があるなら、大きな病院での診療を希望する理由を診察の中で伝えられます。専門的な診療の必要性に応じて紹介を受ける流れなら、紹介状なしで直接受診する場合の特別の料金を避けられます。

定期的な通院先がない場合も、地域の医療機関で症状を診てもらい、そこから必要な診療につなげてもらう方法があります。費用を抑えるためだけに書類を用意するという捉え方より、今必要な診療を相談した結果として紹介を受ける流れが基本です。

紹介状の有無で費用と受診の流れを比べる

紹介状を持って受診する場合と、持たずに直接受診する場合では、初診の特別の料金の扱いが変わります。どちらの流れでも、診察や検査に伴う通常の自己負担は必要です。

紹介状の有無を料金案内へ当てはめる際には、受診理由も一緒に伝わることが大切です。検診後の精密検査など、通常の初診と扱いが分かれる事情がある場合は、病院の判断が必要になります。

予約時に確認する内容をまとめる

受診前に整理する情報は、病院の対象区分、自分の書類、受診理由です。分からない点を具体的にすると、病院の予約窓口へ電話したときにも料金の説明を受けやすくなります。

• 受診予定の病院 … 特別の料金の対象か、初診・再診それぞれの設定額
• 紹介状 … 今回の受診に向けた書類の有無
• 受診理由 … 検診後の精密検査や院内紹介などの経緯
• 利用中の制度 … 公費負担医療の制度名と、病院が確認に必要とする書類

検診結果や利用中の制度があるときは、金額だけを尋ねるよりも、その事情を先に伝えると自分に合う説明を受けられます。

受診予定の病院の予約窓口へ電話し、整理した情報を伝えて、当日に適用される特別の料金と必要な持参物を確かめましょう。

よくある質問

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